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Kurzzeitpflege

Anmeldung

Bitte nehmen Sie sich für die Anmeldung ausreichend Zeit und füllen Sie alle erforderlichen Felder im Formular aus, da die Daten nicht zwischengespeichert werden.

Voraussetzungen

JaNein

Bei der zu betreuenden Person besteht eine kognitive Beeinträchtigung, jedoch

keine Sauerstoffplicht,
keine dauerhafte Selbst- und/oder Fremdgefährdung,
keine permanente Hinlauftendenz,
kein Monitoring,
kein Tracheostoma,
keine parenterale Ernährung,
keine komplette Blindheit,
keine ausschließliche Nutzung eines E-Rollstuhls,
kein Wohnort im Heim oder Internat,
kein Bedarf von regelmässigen freiheitsentziehenden Maßnahmen
und keine regelmäßig auftretende Selbst- und Fremdgefährdung.

Verfügbarkeit

Kurzzeitpflege

Verfügbar

Gebucht

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Bitte geben Sie auschließlich Zeiträume an, die oben in der Kalenderansicht grün markiert sind:

Gewünschter Buchungszeitraum (von – bis)

Anmerkungen zur Buchungsanfrage

Teilnehmer

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Strasse, Hausnummer

PLZ

Ort

Staatsangehörigkeit

Geburtsdatum

Krankenkasse/Pflegekasse: (Name, Anschrift und Telefon)

Versichertennummer

Ärztliche Diagnosen (alle):

Wichtige medizinische Hinweise (z.B. Versorgungsrelevante OP’s)

Abrechnung überAbrechnung überVerhinderungspflegeBetreuungsleistungPersönliches Budget (Kostenübernahme mit Bezirk OB geklärt?)Eingliederungshilfe zur Teilhabe am gesellschaftlichen LebenSelbstzahlerKurzzeitpflege

DauermedikationDauermedikationJaNein

NotfallmedikationNotfallmedikationJaNein

HINWEIS:
Bei Vorliegen eines Tracheostomas und Krankenhaus innerhalb der letzten 6 Monate muss ein Rachenabstrich vorgelegt werden, der bei Aufnahme nicht älter als 6 Tage sein darf.

Hausarzt: (Name, Telefon und Anschrift)

Kontaktdaten

Eltern, erziehungsberechtigte Person, bevollmächtigter Ansprechpartner

Vorname Nachname der erziehungsberechtigen Person

Beziehung zur Pflegebedürftigen Person (Vater, Mutter, Ehepartner…)

Strasse, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon Handy

Telefon (Arbeit, Festnetz)

E-Mail Adresse

Kontaktdaten

weitere erziehungsberechtigte Person oder andere Angehörige

Geben Sie hier für den Notfall immer eine weitere Person an / z.B. zum Abholung des Kindes bei Erkrankung des Erziehungsberechtigten.

Vorname Nachname der erziehungsberechtigen Person

Beziehung zur Pflegebedürftigen Person (Vater, Mutter, Ehepartner…)

Strasse, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon Handy

Telefon (Arbeit, Festnetz)

E-Mail Adresse

Anamnese

Zuzahlungsbefreiung?Zuzahlungsbefreiung?NeinJa

Mobilitätshilfe?Mobilitätshilfe?NeinJa

Kontaktverbot?Kontaktverbot?NeinJa

Kontaktverbot zu wem?

Kontaktverbot angeordnet von

Körpergröße

Gewicht

GehfähigGehfähigNeinJaja, aber:

Einschränkung der Gehfähigkeit

sonstige Hilfsmittel

SchwerbehindertenausweisSchwerbehindertenausweisNeinJa

HINWEIS:
Bitte denken Sie auch daran, den Impfpass und die Krankenversicherungskarte mitzubringen.

Sonderernährung

Epilepsie: Datum letzter Anfall

Freiheitsentziehende Maßnahmen (nur bei Volljährigkeit und Gerichtsbeschluss)Freiheitsentziehende Maßnahmen (nur bei Volljährigkeit und Gerichtsbeschluss)NeinJa:

Ja, gültig bis

Fixierung durch:Fixierung durch:GurtBettgitterSonstige:

Welche Fixierung ist erforderlich?

Bin aufmerksam geworden durch

Ernährung

Es darf alles gegessen/getrunken werden? (z.B. Einschränkungen aus religiösen Gründen, Allergie, Diät)Es darf alles gegessen/getrunken werden? (z.B. Einschränkungen aus religiösen Gründen, Allergie, Diät)JaNein:

Folgende Speisen und Getränke dürfen nicht verabreicht werden

Nahrungsaufnahme erfolgt selbstständig?Nahrungsaufnahme erfolgt selbstständig?JaNein:

Wie helfen Sie dabei?

Besonderheiten (Schluckbeschwerden?)Besonderheiten (Schluckbeschwerden?)NeinJa:

Welche Besonderheiten liegen vor?

Trinkt ausreichend:Trinkt ausreichend:JaNeinMuss motiviert werden

Hilfsmittel bei der Nahrungsaufnahme (Spezialbesteck, Schnabeltasse, etc.):Hilfsmittel bei der Nahrungsaufnahme (Spezialbesteck, Schnabeltasse, etc.):NeinJa:

Hilfsmittel zur Nahrungsaufnahme

Ausscheidung

Wird die Toilette benutzt?Wird die Toilette benutzt?JaNein

Ankündigung des Toilettengangs?Ankündigung des Toilettengangs?JaNein

Inkontinenzmaterial?Inkontinenzmaterial?JaNein

Anmerkungen zum Thema Ausscheidung

Hygiene

Hilfe beim Zähneputzen erforderlich?Hilfe beim Zähneputzen erforderlich?JaNein

Hilfe beim Toilettengang?Hilfe beim Toilettengang?JaNein

Wie und wo wird gewaschen (Waschbecken, im Bett)?

Hilfe bei der Monatshygiene?Hilfe bei der Monatshygiene?NeinJa:

Wie helfen Sie dabei?

Empfindliche Haut?Empfindliche Haut?JaNein

Hilfe beim Haarewaschen?Hilfe beim Haarewaschen?JaNein

Sonstige Hilfe (Nägel, Ohren, Rasieren, etc.)?Sonstige Hilfe (Nägel, Ohren, Rasieren, etc.)?NeinJa:

Wie helfen Sie?

An-/ und Ausziehen

Selbstständig an-/ausziehen?Selbstständig an-/ausziehen?JaNein:

Wie helfen Sie dabei?

Wird erkannt das die Kleidung gewechselt werden muss (nass, verschmutzt)?Wird erkannt das die Kleidung gewechselt werden muss (nass, verschmutzt)?JaNein

Wie helfen Sie dabei?

Kommunikation

Wird auf direkte Ansprache reagiert?Wird auf direkte Ansprache reagiert?JaNein

Erläuterungen zur Ansprache

Hilfsmittel (z.B. Talker)?Hilfsmittel (z.B. Talker)?NeinJa:

Welche Hilfsmittel kommen zum Einsatz?

Wie wird Ablehnung bzw. Zustimmung angezeigt?

Wie werden Bedürfnisse geäußert (z.B. verbal, nonverbal, Gestik)? Wie helfen Sie dabei?

Was gibt es hinsichtlich der Kommunikation noch zu beachten?

Wahrnehmung

Einschränkungen beim Sehen?Einschränkungen beim Sehen?NeinJa:

Welche Hilfsmittel kommen zum besseren Sehen zum Einsatz?

Einschränkungen beim Hören?Einschränkungen beim Hören?NeinJa:

Welche Hilfsmittel kommen zum besseren Hören zum Einsatz?

Lärmempfindlich?Lärmempfindlich?NeinJa

Schmerzempfindlich?Schmerzempfindlich?NeinJa

Kälte-/Wärmeempfindlich?Kälte-/Wärmeempfindlich?NeinJa

Berührungsängste (Physisch)?Berührungsängste (Physisch)?NeinJa

Toben, Herumwirbeln, Schaukeln?Toben, Herumwirbeln, Schaukeln?NeinJa:

Erläuterungen dazu

Ängste, Phobien?Ängste, Phobien?NeinJa:

Wie helfen Sie dabei?

Mobilität, Lagerung (tagsüber)

Fortbewegung: zu Fuß, nur Rollstuhl, etc., Wie helfen Sie dabei?

Liebster Aufenthaltsort (Boden, Rollstuhl, Bett, etc.), Wie helfen Sie dabei?

Fehlstellung (Spastik, Lähmung)?Fehlstellung (Spastik, Lähmung)?NeinJa:

Welche?

Was ist bei dem Thema zu beachten?

Bedarf es Hilfe beim Treppensteigen?Bedarf es Hilfe beim Treppensteigen?NeinJa:

Wie helfen Sie beim Treppensteigen?

Muss regelmäßig umgelagert werden (Zeitrhythmus, Besonderheiten) ? Wie helfen Sie dabei?

Schlafen, Ruhen

Schlaf-/Wachrythmus (Schlafzeiten, Ruhepausen): Wie helfen Sie dabei?

Schlafgewohnheiten/Rituale, Besonderheiten (Nachtlicht, Inkontinenz)? Gibt es ein spezielle Einschlafrituale?

Welche Hilfsmittel werden zum Schlafen benötigt? (mehrere Antworten markierbar)Welche Hilfsmittel werden zum Schlafen benötigt? (mehrere Antworten markierbar)LagerungshilfenHebelifterRollstuhlRollatorToilettenstuhlSonstiges:

Welche anderen Hilfsmittel werden benötigt?

HINWEISE:

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel bitte selber mitbringen (Windeln, Einlagen, etc.).
Bei besonderem HM-Bedarf bitten wir um vorherige telefonische Absprache.

Freizeit, Spielverhalten, Interessen

Abneigungen: Wie helfen Sie dabei?

Vorlieben: Was wird gerne gemacht?

Spielgewohnheiten (mehrere Antworten markierbar)Spielgewohnheiten (mehrere Antworten markierbar)am Bodenam Tischlieber alleinlieber mit anderen

Sicherheit, Risikoeinschätzung

Besteht Verkehrssicherheit?Besteht Verkehrssicherheit?JaNein

Kann sich selbst Hilfe geholt werden?Kann sich selbst Hilfe geholt werden?JaNein

Gibt es ein Sturzrisiko (Unsicherheit Gehen)?Gibt es ein Sturzrisiko (Unsicherheit Gehen)?NeinJa:

Wie helfen Sie?

Was gibt hinsichtleich der Sicherheit noch es zu beachten?

Überprüfung Zuckerstatus?Überprüfung Zuckerstatus?NeinJa:

InsulinpumpeInsulinpumpeBZ-GerätÄrztliche Verordnung/ Insulinschema

Was gibt es zu beachten? Gibt es besondere Warnsignale bei Unterzucker oder Überzuckerung?

Regelmäßige Medikamentengabe?Regelmäßige Medikamentengabe?NeinJa

HINWEIS

Aktuelle Medikamentenverordnung des Arztes mitgeben, auch für Bedarfsmedikation mit genauer Bezeichnung des Medikaments, Dosierung + Einnahmezeit. Eine ärztliche Verordnung benötigen wir auch für Verbände, Einreibungen, Augentropfen, etc.

Besteht ein Ernährungsrisiko?Besteht ein Ernährungsrisiko?NeinJa:

Was gibt es hinsichtlich der Ernährung aus Sicherheitsgründen zu beachten?

Epilepsie

Besteht eine Epilepsie?Besteht eine Epilepsie?NeinJa:

Wie häufig sind Anfälle pro Tag?

Gibt es Auslöser?Gibt es Auslöser?NeinJa:

Welche?

Wie äußern sich die Anfälle?

Was tun Sie bei einem Anfall?

Wie lange darf der Anfall dauern, bevor man das Notfallmedikament gibt? … Minuten

Wie lange darf der Anfall dauern, bevor man den Notarzt ruft? … Minuten

Kommt Ihr Betreuter allein aus dem Anfall heraus?Kommt Ihr Betreuter allein aus dem Anfall heraus?JaNein, ich helfe durch:

Unterstützung

Sonstige Bemerkungen

Das ist mir noch wichtig mitzuteilen:

Ich bin damit einverstanden, dass die genannten Daten des Gastkindes von der TnT gGmbH verarbeitet werden, um die vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen aus der Geschäftsbeziehung mit Ihnen als Kunden zu erfüllen.