Kostenfreie Beratung für Unterbringung und Finanzierung

Anmeldung zur Tagesbetreuung

Bitte fragen Sie ausschließlich für Zeiträume an, welche als verfügbar gekennzeichnet sind.

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Wurde in den vergangenen 12 Monaten für das Kind bereits die Anamnese ausgefüllt?

V

Ja

V

Nein

Da uns aktuelle Anamnese-Daten vorliegen, reicht es, wenn Sie uns folgendes Formular übermitteln. Sollten sich zwischenzeitlich Neuerungen ergeben haben, teilen Sie uns diese bitte im Feld Nachricht mit.

1/12
Liegt bei der zu betreuenden Person eine kognitive Beeinträchtigung vor?

V

Ja

V

Nein

2/12
Muss die zu betreuende Person palliativ versorgt werden?

V

Ja

V

Nein

3/12
Ist dauerhafte oder zeitweise Sauerstoffpflichtigkeit gegeben?

V

Ja

V

Nein

4/12
Besteht eine dauerhafte und regelmäßige Selbst- und/oder Fremdgefährdung?

V

Ja

V

Nein

5/12
Besteht eine permanente Weglauftendenz?

V

Ja

V

Nein

6/12
Ist Monitoring erforderlich?

V

Ja

V

Nein

7/12
Ist parenterale Ernährung erforderlich?

V

Ja

V

Nein

8/12
Exitiert ein Tracheostoma oder gibt es ein Störung der Atemwege, Atemstörungen bzw. Unvermögen Sekret abzuhusten oder Absaugbedarf?

V

Ja

V

Nein

9/12
Liegt komplette Blindheit vor?

V

Ja

V

Nein

10/12
Sitzt die zu betreuende Person ausschließlich in einem E-Rollstuhl?

V

Ja

V

Nein

11/12
Ist der regelmäßige Wohnort der zu betreuenden Person ein Heim oder Internat?

V

Ja

V

Nein

12/12
Müssen bei der zu betreuenden Person regelmäßig freiheitsentziehende Maßnahmen angewendet werden?

V

Ja

V

Nein

Nur Gastkinder und Personen bei denen die folgende Umstände vorliegen können grundsätzlich im Haus Marini betreut werden.

  • Eine kognitive Beeinträchtigung,
  • keine Sauerstoffplicht,
  • keine dauerhafte Selbst- und/oder Fremdgefährdung,
  • keine permanente Hinlauftendenz,
  • kein Monitoring,
  • kein Tracheostoma,
  • keine parenterale Ernährung,
  • keine komplette Blindheit,
  • keine ausschließliche Nutzung eines E-Rollstuhls,
  • kein Wohnort im Heim oder Internat,
  • kein Bedarf von regelmäßigen freiheitsentziehenden Maßnahmen
  • und keine regelmäßig auftretende Selbst- und Fremdgefährdung.

Nur Gastkinder und Personen bei denen die folgende Umstände vorliegen können grundsätzlich im Haus Marini betreut werden.

  • Eine kognitive Beeinträchtigung,
  • keine Sauerstoffplicht,
  • keine dauerhafte Selbst- und/oder Fremdgefährdung,
  • keine permanente Hinlauftendenz,
  • kein Monitoring,
  • kein Tracheostoma,
  • keine parenterale Ernährung,
  • keine komplette Blindheit,
  • keine ausschließliche Nutzung eines E-Rollstuhls,
  • kein Wohnort im Heim oder Internat,
  • kein Bedarf von regelmäßigen freiheitsentziehenden Maßnahmen
  • und keine regelmäßig auftretende Selbst- und Fremdgefährdung.

Im Zweifel rufen Sie uns bitte an:

Telefon: 08034 – 9 777 000
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Im Zweifel rufen Sie uns bitte an:

Telefon: 08034 – 9 777 000

Bitte nehmen Sie sich für die Anmeldung ausreichend Zeit und füllen Sie alle erforderlichen Felder im Formular aus, da die Daten nicht zwischengespeichert werden. Nach erfolgreicher Übermittlung erhalten Sie eine Bestätigung per E-Mail.

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Bitte geben Sie im folgenden Feld auschließlich Zeiträume an, die oben in der Kalenderansicht markiert sind:

Teilnehmer

Abrechnung über
Dauermedikation
Notfallmedikation
Pflegegrad vorhanden?

HINWEIS:
Bei Vorliegen eines Tracheostomas und Krankenhaus innerhalb der letzten 6 Monate muss ein Rachenabstrich vorgelegt werden, der bei Aufnahme nicht älter als 6 Tage sein darf.

Kontaktdaten

Eltern, erziehungsberechtigte Person, bevollmächtigter Ansprechpartner

Kontaktdaten

weitere erziehungsberechtigte Person oder andere Angehörige

Geben Sie hier für den Notfall immer eine weitere Person an / z.B. zum Abholung des Kindes bei Erkrankung des Erziehungsberechtigten.

Anamnese

Zuzahlungsbefreiung?
Mobilitätshilfe?
Kontaktverbot?
Gehfähig
Hilfsmittel
Schwerbehindertenausweis

HINWEIS:
Bitte denken Sie auch daran, den Impfpass und die Krankenversicherungskarte mitzubringen.

Besonderheiten
Freiheitsentziehende Maßnahmen (nur bei Volljährigkeit und Gerichtsbeschluss)
Fixierung durch:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Ernährung

Es darf alles gegessen/getrunken werden? (z.B. Einschränkungen aus religiösen Gründen, Allergie, Diät)
Nahrungsaufnahme erfolgt selbstständig?
Besonderheiten (Schluckbeschwerden?)
Trinkt ausreichend:
Hilfsmittel bei der Nahrungsaufnahme (Spezialbesteck, Schnabeltasse, etc.):

Ausscheidung

Wird die Toilette benutzt?
Ankündigung des Toilettengangs?
Inkontinenzmaterial?

Hygiene

Hilfe beim Zähneputzen erforderlich?
Hilfe beim Toilettengang?
Hilfe bei der Monatshygiene?
Empfindliche Haut?
Hilfe beim Haarewaschen?
Sonstige Hilfe (Nägel, Ohren, Rasieren, etc.)?

An-/ und Ausziehen

Selbstständig an-/ausziehen?
Wird erkannt das die Kleidung gewechselt werden muss (nass, verschmutzt)?

Kommunikation

Wird auf direkte Ansprache reagiert?
Hilfsmittel (z.B. Talker)?

Wahrnehmung

Einschränkungen beim Sehen?
Einschränkungen beim Hören?
Lärmempfindlich?
Schmerzempfindlich?
Kälte-/Wärmeempfindlich?
Berührungsängste (Physisch)?
Toben, Herumwirbeln, Schaukeln?
Ängste, Phobien?

Mobilität, Lagerung (tagsüber)

Fehlstellung (Spastik, Lähmung)?
Bedarf es Hilfe beim Treppensteigen?

Schlafen, Ruhen

Welche Hilfsmittel werden zum Schlafen benötigt? (mehrere Antworten markierbar)

HINWEISE:

  • Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel bitte selber mitbringen (Windeln, Einlagen, etc.).
  • Bei besonderem HM-Bedarf bitten wir um vorherige telefonische Absprache.

Freizeit, Spielverhalten, Interessen

Spielgewohnheiten (mehrere Antworten markierbar)

Sicherheit, Risikoeinschätzung

Besteht Verkehrssicherheit?
Kann sich selbst Hilfe geholt werden?
Gibt es ein Sturzrisiko (Unsicherheit Gehen)?
Überprüfung Zuckerstatus?
Regelmäßige Medikamentengabe?

HINWEIS

  • Aktuelle Medikamentenverordnung des Arztes mitgeben, auch für Bedarfsmedikation mit genauer Bezeichnung des Medikaments, Dosierung + Einnahmezeit. Eine ärztliche Verordnung benötigen wir auch für Verbände, Einreibungen, Augentropfen, etc.
Besteht ein Ernährungsrisiko?

Epilepsie

Besteht eine Epilepsie?
Gibt es Auslöser?
Kommt Ihr Betreuter allein aus dem Anfall heraus?

Sonstige Bemerkungen

Ich bin damit einverstanden, dass die genannten Daten des Gastkindes von der TnT gGmbH verarbeitet werden, um die vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen aus der Geschäftsbeziehung mit Ihnen als Kunden zu erfüllen.